C-greppet
Det finska greppet
Ritgens manöver
Hands-poised (händerna redo)
Axlars framfödande
Tvåstegsprincipen
Uppsikt över perineum
För att kunna bedöma om framfödandet går tillräckligt långsamt, behöver barnmorskan ha god uppsikt över perineum. Detta kan åstadkommas i de flesta förlossningsställningar med undantag för huksittande. Om kvinnan önskar föda i en ställning där barnmorskan upplever att det är svårt att få bra uppsikt bör hon informera kvinnan om detta och föreslå henne att byta ställning. Att enbart bedöma risk för bristning utifrån tid och hur progressen ”känns i händerna” är inte tillräckligt. Uppsikt över perineum innebär att utvärdera eventuella risktecken som färg, blödning från vagina, svullnad, elasticitet etc. Om man observerar risktecken på bristning så behöver dessa åtgärdas. Detta kan ske genom att be kvinnan att ändra ställning så att perineum avlastas och genomblödningen förbättras. Att barnets huvud glider tillbaks i värkpaus är fördelaktigt och barnmorskan kan se till att progressen blir mycket kontrollerad under resterande krystvärkar.
Manuellt perinealskydd
Syftet med perinealskydd är att barnmorskan eller läkaren med sina händer försöker åstadkomma ett långsamt framfödande av barnets huvud och axlar så att kvinnans vävnader hinner töja sig och bristning minimeras. Även om effekten av perinealskydd inte är helt klarlagd så rekommenderas att perinealskydd används vid alla förlossningar. Enbart manuellt perinealskydd är inte tillräckligt för att förhindra bristning utan förloppet kan behöva påverkas genom andra åtgärder som kommunikation, krystmetod och förlossningsställning. Vilken typ av perinealskydd man använder beror på den aktuella situationen, bedömning av riskfaktorer samt kvinnans val av förlossningsställning.
Det är viktigt att fortlöpande utvärdera perinealskyddet och vilket syfte det har. Tänk på händernas placering; var och hur trycket utövas både på kvinnans vävnader och på barnets huvud. Kvinnan ska informeras om syftet med perinealskydd och vad det innebär. En del kvinnor upplever att ett kraftigt perinealskydd gör ont. Nedan beskrivs de vanligaste varianterna av manuellt perinealskydd.
C-greppet
Det vi här benämner som C-greppet innebär att barnmorskan håller sin ena hand på barnets huvud och den andra som ett c-grepp på perineum. Handen på barnets huvud styr farten på framfödandet och är den hand som används för att bromsa om så behövs. Handen på perineum används för att stödja. Handen på perineum hålls kvar när axlarna framföds. Att enbart hålla ett hårt perinealskydd är inte tillräckligt om det finns tecken på förestående bristning. Ett hårt ihärdigt tryck på en redan skör vävnad kan i värsta fall försämra genomblödningen. Perinealskyddet ska då kombineras med en avlastande förlossningsställning och god kommunikation.
Vid upprätta förlossningsställningar som knästående och stående håller många barnmorskor enbart perinealskydd på barnets huvud. Syftet är då att kunna bromsa farten ifall det kommer en kraftig värk eller om barnmorskan tappar kommunikationen med kvinnan.
Det finska greppet
Det finska perinealskyddet ingår som en del av en utbildningsinsats för att förebygga sfinkterskador och som framförallt används i Finland och Norge men även på flera kliniker i Sverige.
Ena handen placeras tätt på perineum, tummen och pekfingret på var sin sida. Resterande tre fingrar är böjda under. Man kommer med handen under-in- och uppåt, på detta sätt undviker man gapet mellan handen och perineum. Andra handen är placerad på barnets huvud, den reglerar och bestämmer hastigheten och bromsar vid behov. Samtidigt skall man ha uppsikt över perineum och eventuella tecken på allvarliga bristningar. Kvinnan skall flåsa ut de sista värkarna för att minimera eller stoppa krystningen. Axlarna förlöses med försiktighet i bäckenaxelns riktning.
Ritgens manöver
Ritgens manöver innebär att barnmorskan med sina fingrar försöker identifiera barnets haka mellan anus och svanskotan och trycker med dessa uppåt framåt. Den andra handen stöttar barnets huvud och kontrollerar barnets framfödande och dess flexion. Ritgens handgrepp kan användas mellan värk och under värk (modifierad Ritgens handgrepp). Den senare används även då man vill påskynda förlossningen. En svensk randomiserad studie från 2008 visade inga skillnader i sfinkterskador i gruppen som lottats till modifierad Ritgens manöver och den grupp som lottats till sedvanligt perinealskydd motsvarande c-greppet.
En hand på vertex
Detta grepp kan användas ensamt eller i kombination med ”perineumhanden” vid C-greppet, Finska greppet och Ritgens manöver. Syftet är att genom att utöva ett lätt tryck på vertex bromsa framfödandet. Förutom att bromsa kan handflata och fingrar hjälpa till att åstadkomma flexion av den bjudande delen av barnets huvud. Hypotesen med att försöka åstadkomma flexion av barnets huvud är ett minskat omfång av den bjudande delen av barnets huvud. De som är tveksamma till den här metoden hävdar att förlossningskanalens kurvatur medför extension av barnets huvud redan innan framfödandet påbörjats och att det inte är fördelaktigt att motverka detta [6, 7]. Metoden att minska extension är inte utvärderad vetenskapligt och det är inte säkerställt huruvida det är möjligt att påverka flexion och extension.
Hands-poised (händerna redo)
Hands-poised innebär att barnmorskan inte håller vare sig på barnets huvud eller på perineum. Barnmorskan håller sina händer redo för att övergå till aktivt perinealskydd vid behov. Om hands-off ska användas måste kommunikationen mellan barnmorska och kvinna vara mycket god. Dessutom ska barnmorskan vara beredd på att använda perinealskydd om risktecken uppträder. Hands-poised jämfört med perinealskydd har utvärderats i randomiserade studier med olika resultat och sammantaget i en metaanalys där ingen skillnad i sfinkterskador mellan perinealskydd och hands-poised sågs. Forskningsresultaten är således motsägelsefulla. Utifrån ett risk/nytta resonemang rekommenderar vi att man använder manuellt perinealskydd.
Axlars framfödande
Det är viktigt att komma ihåg att även skydda perineum när axlarna framföds. Det traditionella sättet att bistå vid axlars framfödande är att både hjälpa till vid den fjärde rotationen samt att "sänka" så att främre axeln framföds först. Efter att axlarna framfötts följs bäckenaxelns riktning när kroppen föds fram. Problemet med att hjälpa till vid rotation och sänkning är dels att det ibland är svårt att förutse vilket håll barnet kommer att rotera men framförallt att det finns risk att en bristning uppstår vid en överdriven sänkning. Istället är en spontan rotation att föredra i normalfallet samt att barnmorskan är uppmärksam på när en förlängning ses vid barnets hals för då har främre axeln gått under symfysen. Istället för att sänka kan man direkt höja i bäckenaxelns riktning och bakre axeln framföds först. En försiktig sänkning kan vara nödvändig om barnet är stort. Vid fyrfota, knästående och stående bjuder sig bakre axeln först. Detta gäller också ofta vid pallförlossning. Att förlösa främre eller bakre axel först har inte visat sig påverka förekomst av sfinkterskador. Det är inte helt ovanligt att barnet har en hand vid hakan och många barnmorskor upplever att detta orsakar bristningar. Det finns ingen evidens för om en hand eller två påverkar förekomsten av sfinkterskador och inte heller om det är bättre att försiktigt lösa armen eller låta den vara.
Tvåstegsprincipen
Bifynd från en randomiserad studie visade att ett framfödande av barnets huvud och axlar i två steg minskade risken för sfinkterskador. Tvåstegsprincipen innebär att barnets huvud föds fram i slutet av värk eller i värkpaus för att åstadkomma ett långsamt framfödande. Vid nästa värk sker den sista rotationen spontant och axeln bjuder sig. En del av värkpausen utnyttjas till huvudets framfödande och värkpausen blir på så sätt något kortare. Barnmorskan har tid att ställa om sitt perinealskydd efter behov och kan skydda perineum när axlarna föds fram. Motargumentet mot tvåstegsprincipen är ofta en rädsla för värksvaghet, skulderdystoci eller påverkat barn. I en studie var medeltiden 88 sekunder vid tvåstegsframfödande och tvåstegsmetoden var inte associerad med acidemi hos barnet (ph artär <7,10). Givetvis bör den kliniska situationen inklusive eventuella riskfaktorer utvärderas så att man bedömer att barnet har bra resurser och inte behöver födas på en värk. Den värkpaus kvinnan har haft mellan värkarna under krystskedet är den man kan förvänta sig när barnets huvud är framfött och man väntar på en ny värk.
Figur Ökad extension och ökat huvudomfång vid Ritgens manöver.
Nu är det här avsnittet slut. Klicka på länken nedan eller använd menyn för att fortsätta: