Aktiv anamnes
Underlivets funktioner kan vara tabubelagda och svåra för kvinnan att verbalisera. Man behöver fråga aktivt om hur det fungerar med miktion, defekation och samliv.
Som minnesregel om vad som ingår i en fullständig bäckenbottenanamnes kan akronymen "KLAS" vara till hjälp: Kiss, Lokala symtom från slidmynningen, Avförings- och Samlivsfunktion.
Urinläckage
Ett visst urinläckage är vanligt under den första tiden efter förlossning och brukar ge med sig när man återtar sin muskelstyrka i bäckenbotten. Kvarstår besvärande läckage efter ett halvår trots bäckenbottenträning och avslutad amning bör kvinnan utredas vidare. Informera om att det oftast finns behandling men att utredning behövs. Utredningen syftar till att fastställa vilken typ av inkontinens det rör sig om. Utredning görs i de flesta regioner av inkontinenssköterska på vårdcentral enligt gängse vårdprogram. Miktionslista, urinsticka och mätning av residualurin och även provokationstest eller vägning av skydd, ska ingå i utredningen. Kostnadsfria inkontinensskydd finns att tillgå efter utredning. Vid uttalad ansträngningsinkontinens som kvarstår efter expektans med konservativ behandling som t ex bäckenbottenträning, kontinensstöd, vätskerestriktioner, lokal östrogenbehandling, är nästa steg inkontinensutredning hos gynekolog. Det är möjligt att bli opererad med en slyngplastik och ändå föda vaginalt därefter (Bergman,2018). Vid ständigt läckage bör fistelbildning uteslutas.
Urinträngningar
Kan förutom vid UVI även förekomma vid descens av cervix och vaginas framvägg. Även utan synlig prolaps kan det föreligga en levatordefekt. Behandling med prolapsring eller kontinensbåge kan hjälpa mot symtomen och möjligen understödja att vävnaden läker i rätt läge. Det sker en omfattande läkning av levatorskador under det första året. Uppföljning ska planeras, få unga kvinnor tycker att prolapsring är en bra lösning på lång sikt. Andra orsaker till trängningar är överaktiv blåsa, residualurin, UVI eller malignitet. Urinsticka och kontroll av residualurin ska utföras. Lokal östrogenbehandling kan lindra symtomet under amningsperioden.
Lokala besvär från slidöppningen
Framfall
En viss försvagning och uttänjning av slidväggarna är normalt efter vaginal förlossning. Restitution sker under hela första året efter förlossning. Hänvisning till opererande gynekolog bör göras vid symtom som t ex blåstömningssvårigheter, tarmtömningsvårigheter trots behandling eller uttalad globuskänsla och framfall utanför slidan. Prolapsring kan ge symtomlindring men är ingen långsiktig lösning och uppföljning ska planeras.
Påverkad muskelfunktion
Om kvinnan
- inte kan knipa alls
- har ont vid undersökning och svårt att slappna av i muskulaturen
- har mindre palpabel muskelvävnad eller styrka på ena sidan
ska hon erbjudas kontakt med fysioterapeut. Alla kvinnor ska informeras om vikten av fortsatt bäckenbottenmuskelträning, men även avslappning, om det är hög spänning. Att knipa för mycket utan att man kan slappna av kan leda till långvariga smärtor i bäckenmuskulaturen. Kvinnor med levatorskador kan försöka kompensera med den icke skadade sidan och kan då utveckla besvärande bäckensmärta.
Analt läckage
Gasläckage
Kvinnan bör undersökas med anal palpation så att man inte fördröjer att hitta en eventuellt missad sfinkterskada. Finner man rimlig sfinkterfunktion bör hon informeras om konservativ behandling i första hand, se nedan ocm tarmtömningsbesvär. Hittas ingen sfinkterkontraktion vid efterkontrollen, ska kvinnan remitteras till enhet med kunskap om utredning och behandling av förlossningsskador. Det finns ingen anledning att vänta.
Avföringsläckage
Vid nytillkommen fekal inkontinens efter förlossning remitteras till enhet med kunskap om utredning och behandling av förlossningsskador. Det finns ingen anledning att vänta på spontan förbättring. Ju snabbare man hittar och behandlar en eventuell missad sfinkterskada eller fistel, både med expertråd och eventuell operation, desto bättre resultat.
Råd vid tarmtömningsbesvär
“Tom tarm läcker inte”
En vanlig orsak till gasläckage är att det blir lite avföring kvar i tarmen pga ofullständig tömning eller förstoppning- gaser bildas från fekalierna. Ligger det någon avföring kvar i tarmen utlöses den rektoanala inhibitionsreflexen som gör att sfinktrarna står avslappnade i väntan på att allt ska komma ut. Ändtarmsöppningen sluter sig inte och det upplevs som om man inte kan torka rent runt anus. Det är vanligt att man tror att det beror på hemorrojder som ju ofta finns samtidigt.
Förlossning kan medföra en uttänjning av väggen mellan slida och ändtarm vilket göra det svårare att tömma tarmen. Stadgan i slidans bakvägg kan påverkas av både uttänjning och/eller skador i den rektovaginala fascian och mellangården.Vid en bestående mellangårdsskada försvagas även stödet för analkanalen och och den anorektala vinkeln rätas inte ut vid krystning, det försämrar tarmtömningen. Efter skada på den interna sfinktern blir det extra problematiskt eftersom känseln och förmågan att känna av tarminnehållet är nedsatt. I de flesta fall bör man rekommendera receptfria bulkmedel, t ex Visiblin®, Inolaxol® eller Lunelax® för att göra avföringen mjuk men samlad vilket underlättar tömningen. Laktulos® är mindre lämpligt eftersom det är gasbildande. Kosten kan orsaka gasbesvär. Spannmålsfibrer (t ex vetekli, fullkornsbröd, fiberhavregryn) liksom alla sorterts lök, baljväxter, linser, kikärtor, öl och annan kolsyrad dryck ökar gasbildning.
Berätta att det är viktigt att följa tarmtömningsreflexen och inte låta bli att bajsa för att man har annat att göra. Avföringsvanorna kan ändras när man fått barn, det kan vara svårt att prioritera sig själv. Det kan försämra gasbesvär och tarmtömningssvårigheter.
IBS som kan ge både diarré och förstoppning ger ökade besvär efter sfinkterskada och dessa patienter kan behöva tidig hjälp av specialist. Vid täta trängningar och orolig mage kan imodium i liten dos ( ½-2 tabletter) efter defekation lugna systemet och minska rädslan för gasläckage eller trängningar. Tabletten är receptfri. I kombination med bulkmedel och att hålla rigoröst på regelbundna vanor kan det god bättring.
Informera om att man kan hålla emot i mellangården eller slidans bakvägg för att tömma färdigt, “tumtricket” istället för att krysta länge. Att krysta mer ger inte bättre tömning och ökar risken för hemorrojder.
I utbildningsmaterialet för vården (se Användning) finns filmer om tumtricket och perineal descens.
Hemorrojder, analfissur
Hemorrojder förekommer hos uppemot en tredjedel av vaginalförlösta. Det är vanligare efter större bristningar och stora barn. Förstoppning försämrar symtomen och fördröjer läkning (3). Rekommendera bulkmedel eller makrogolpreparat och receptfria suppositorier i första hand. Att bedöva med salva och peta tillbaka hemorrojden och knipa kan minska obehaget och främja läkning. Om hemorrojden är svart och inte går att stoppa tillbaka kan den vara trombotiserad. Akut hänvisning till kirurg för incision behövs. Tillståndet är mycket smärtsamt och att lägga en yttre pudendusblockad är en välgärning här.
Vid kvarstående hemorrojder med besvär behövs remiss/hänvisning till kirurgklinik för bedömning.
En analfissur är en spricka i analslemhinnan som gör mycket ont framförallt vid avföring. Det blir ofta en ond cirkel med förstoppning som förvärrar tillståndet och det blir en plågsam kramp i ändtarmen. Mjukgörande behandling för avföringen (makrogolpreparat) och lokal behandling med hemorrojdsalva/suppositorier och analgetika insatt tidigt är viktigt.
Samliv
Om återupptaget samliv ska frågor om eventuella besvär ställas. Om samlivet inte har återupptagits pga besvär eller rädsla eller om besvär har uppkommit bör återbesök erbjudas. Glidmedel och lokalt östrogen kan rekommenderas vid sköra slemhinnor. Faktorer som bidrar till dyspareuni är förutom perineal smärta även amning, trötthet och stress Grussu, 2021; Alligood- Percoco, 2016 ). Dyspareuni kan även bero på att grund av att vaginalmynningens nedre del är för snävt ihopsydd eller på ärrbildning efter bristning. Även här kan lokal östrogenbehandling vara av värde i kombination med massage av stram ärrvävnad. Vanligtvis går det bra att massera med olja men vid uttalad beröringssmärta kan Xylocaingel användas. Om kvinnan inte blir hjälpt av egenvård ska hon bli remitterad vidare till gynekolog.
Dyspareuni kan även orsakas av överspänd bäckenbotten då behöver kvinnan få information och vägledning i avslappningsövningar för bäckenbotten. Remittera till fysioterapeut med kunskap om bäckenbotten. Vidhetskänsla eller luftläckage från vagina kan finnas vid muskelfästesdefekter, men även till en början vid bristande muskelkontroll. Om problemen kvarstår efter något halvår kan kvinnan hänvisas till gynekolog eller fysioterapeut med kunskap om bäckenbottendysfunktion.
Vidare vård vid bäckenbottenproblem efter förlossning
För många kvinnor kan det ta lång tid att rehabilitera sin bäckenbotten, beroende på bristning eller typ av skada i underlivet efter förlossningen men också pga. svårighet att hitta sina knipmuskler. Många får råd att knipa mer men får bristfällig information kring avslappning, vilket är minst lika viktigt för att undvika överspänd bäckenbotten som kan ge smärta, blåstömningssvårigheter, tarmtömningssvårigheter, tyngdkänsla och dyspareuni. Många blir hjälpta av tydliga råd och mer regelbunden uppföljning, helst av fysioterapeut med kunskap om bäckenbotten.
Vid uteblivna resultat av bäckenbottenträning med kvarvarande besvär som stör vardagen med försämrad livskvalitet skall kvinnan ha kontakt med specialistkompetent fysioterapeut och/eller specialistkompetent gynekolog.
Om kvinnan har kvarstående besvär utifrån hennes anamnes skall hon remitteras vidare enligt regionen/klinikens rutiner.
Fysioterapeut, uroterapeut och distriktsköterska kan hjälpa till med inkontinensskydd. Ta hjälp av regionens hänvisningskarta där sådan finns.
Kompetenskarta för fysioterapeuter: Hitta fysioterapeuter – Fysioterapeuterna
Nu är det här avsnittet slut. Klicka på länken nedan eller använd menyn för att fortsätta: